LLENAR UNA ENCUESTA PARA PEDIR SERVICIO DE AYUDA PSICOLOGICA  Para empezar, llenamos una encuesta de datos personales. Los datos que envies son confidenciales.

 

¿En que temas te gustaría recibir apoyo? Puedes elegir mas de 1 opción.
problemas personales de cualquier tipo
problemas de mi familia conmigo
Los cambios y crisis en la familia
problemas de dinero en mi familia
No me adapto al colegio, trabajo o a la Sociedad
Consumo mucho alcohol o fumo mucho
drogas en mi barrio
Dudas sobre sexualidad
miedos y fobias
depresiones o desánimo
Violencia Familiar
Problemas variados
incomprensión con mi enamorado(a)
Necesito conocer que debo estudiar
Necesito Apoyo y consejería
¿Como evaluarías tu situación personal?
Buena Regular Mala
¿Quienes consideras que han tenido mayor influencia en tu formación (valores personales, forma de ser)?
Puedes elegir mas de 1 opción.
Familia Escuela Universidad
Amigo(as) Enamorado(a) Otros
  

Problemática de Identidad

En esta parte ayúdanos a identificar los posibles problemas más frecuentes en jóvenes como tú.

Identifica en una de estas áreas, posibles problemas personales que tengas:

No  
¿Tienes claras tus metas de largo plazo a futuro?
¿Te sientes seguro de haber acertado en tu elección sobre una ocupación o carrera?
¿Tienes confianza y estás satisfecho de tus amigos (as)?
¿Tienes claro el sentido de tu vida?
¿Tienes clara tu escala de valores?
¿Alguna vez has usado drogas?
¿Alguna vez has usado alcohol en exceso?
¿Consideras que está escapando a tu control el uso de alcohol?
¿Consideras que está escapando a tu control el uso de droga?
¿Tienes otros problemas personales muy fuertes?
¿Necesitas ayuda para resolverlos?
¿Desearías ayudar a otras personas en la misma situación?


Para finalizar, completa los siguientes datos:

País donde vives ahora: 

Edad: 

Sexo: Masculino Femenino

Nombre y apellidos:

Correo electrónico completo: 

Teléfono fijo y celular: 

Empresa o Centro de trabajo: 

situación económica, (muy buena, buena, regular, mala): 

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